様式第１０号（第１３条関係）

　活動完了報告書
年　　月　　日

代表者及び連絡先

	
団体名

代表者　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

活動日及び活動時間

	（１）回数　　　　回
（２）期日及び時間
　　第１回　　　年　月　　日～　月　　日
時　　分から　　　時　　分まで
第２回　　　年　　月　日～　　月　　日
時　　分から　　　時　　分まで	

　参加人員
	
　　　人	

１　活動内容等

	※	写真も添付

ごみ収集量　　　　　　　処理困難物・粗大ごみ

　可燃　　　　袋
　不燃　　　　袋

２　特記事項
（お気づきになった点について記入してください。）