様式第１号（第４条関係）

　　　　　　　　　鹿嶋市水神川美化推進団体申請書

鹿嶋市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　活動団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

管理する区域	　名称　　　水神川堤防及びその周辺
　区域の略図　　　水神川堤防及びその周辺	
活動団体の情報	　代表者氏名	
　　	
	　代表者住所	
　　	
	　代表者
電話番号	
　　	
	　連絡先住所	
　　	
	連絡先
　電話番号	
　　	
	活動開始
　年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	　活動計画	１回目（　　年　月　日から　月　　日まで）	
		２回目（　　年　月　日から　月　　日まで）	
		３回目（　　年　月　日から　月　　日まで）	
	活動内容	１　除草
２　空き缶やゴミ等の収集
３　情報の提供
４　その他
　①（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　②（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　③（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
活動団体名等表示の看板設置	　□　設置を希望する。
　□　設置を希望しない。