様式第３号（第４条関係）
代表者（参加者）変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　活動団体名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市水神川美化推進に関する要綱第４条第２項の規定に基づき，代表者（参加者）変更を届け出ます。
　
活動団体名		
現代表者　住所
　　　　 氏名	
	電話番号	
	
新代表者　住所
　　　　　 氏名	
	電話番号	
	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更理由等		
活動団体を退会する者	氏名　　　　　　　　　　　 （　　　　　歳）　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）	
	氏名　　　　　　　　　　　 （　　　　　歳）　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）	
	氏名　　　　　　　　　　　 （　　　　　歳）　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）	
活動団体に加入する者	氏名　　　　　　　　　　　 （　　　　　歳）　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）	
	氏名　　　　　　　　　　　 （　　　　　歳）　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）	
	氏名　　　　　　　　　　　 （　　　　　歳）　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　）	
変更年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更理由等