様式第７号(第１０条関係)

事故発生報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　活動団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　今般，水神川堤防美化推進事業を実施した際事故が発生したので，鹿嶋市水神川美化推進に関する要綱第１０条の規定に基づき，事故発生報告書を提出します。

受傷者	ふりがな
氏名		電話番号		
	住所		
	生年月日		年齢	満　　　歳	
受傷者	ふりがな
氏名		電話番号		
	住所		
	生年月日		年齢	満　　　歳	
事故発生年月日	　　　　　年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分頃	
事故発生場所	　鹿嶋市大字　　　　　　　　　　　　　　　番地	
事故の概要

（原因・ケガ・損害の状況等）