様式第１０号（第１２条関係）

活動完了報告書
　　　　年　　月　　日

代表者及び連絡先	団体名　　　　　　

代表者　住所　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　	
活動日及び活動時間	（１）回数　　　　回
（２）期日及び時間
　　第１回　　　年　月　　日から　月　　日まで
時　　分から　　　時　　分まで
第２回　　　年　　月　日から　月　　日まで
時　　分から　　　時　　分まで	
参加人員	　　　人	
１　活動内容等	※　写真も添付

ごみ収集量　　　　　　　処理困難物・粗大ごみ

　可燃　　　　袋
　不燃　　　　袋	
２　特記事項
（お気づきになった点について記入してください。）