様式第6号(第11条関係)

許可申請取下届

　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

代理人　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日付けで申請した都市計画法第	53

65	条の許可申請を下	
記理由により，取り下げます。

記

1　建築物等の敷地の所在及び地番

2　取り下げ理由

※　代理人の場合は委任状を添付すること。