様式第35号(第34条関係)

受付印

徴収猶予申請書	
年　　　月　　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　(　　　)　　　　携帯電話　　　(　　　)　　　　

氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
	法人番号															
地方税法第15条第　項の規定により，以下のとおり徴収の猶予を申請します。	
納付すべき市税等	年度	税目	通知書番号	期別	納期限	税額	督促手数料	延滞金額	加算金額	 滞納処分費	備考	
						円	円	円	円	円		

												
納付すべき市税等のうち，徴収の猶予を受けようとする金額							
猶予期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　日間　	
 猶予該当事実の詳細		

一時に納付することができない事情の詳細		

納付計画	年月日	納付金額	年月日	納付金額	年月日	納付金額	
		円		円		円	
		円		円		円	
		円		円		円	
		円		円		円	
担保	□　有
□　無	担保財産の詳細又は提供できない特別の事情		
添付書類	□猶予該当事実証明書類　　　□財産目録　　　□収支の明細書　　　□財産収支状況書
□担保提供書類