様式第42号の2(第34条関係)

受付印

換価の猶予申請書	
年　　　月　　　日
　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　(　　　)　　　　携帯電話　　　(　　　)　　　　

氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
	法人番号															
地方税法第15条の6第1項の規定により，以下のとおり換価の猶予を申請します。	
納付すべき市税等	年度	税目	通知書番号	期別	納期限	税額	督促手数料	延滞金額	加算金額	 滞納処分費	備考	
						円	円	円	円	円		

												
納付すべき市税等のうち，換価の猶予を受けようとする金額							
猶予期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　日間　	
一時に納付(納入)することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情の詳細		

		
		
納付計画	年月日	納付金額	年月日	納付金額	年月日	納付金額	
		円		円		円	
		円		円		円	
		円		円		円	
		円		円		円	
担保	□　有
□　無	担保財産の詳細又は提供できない特別の事情		
添付書類	□財産目録　　□収支の明細書　　□財産収支状況書　　□担保提供書類