様式第60号(第34条関係)
　	受付印	　	
　		　　　　　予納金納付(納入)申出書	

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　
住(居)所　　　　　　　　　　　　
(現住所)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　

　地方税法第17条の3第1項

第1号の納付又は納入すべき額が確定しているが，その納期が到来していない地方団体の徴収金
第2号の最近において納付し，又は納入すべき額の確定が確実と認められた地方団体の徴収金

としてあらかじめ下記のとおり納付(納入)します。	
税目	金額	納付(納入)年月日	
　	円