様式第64号(第34条関係)
送達記録書	
年　　月　　日　

　下記のとおり送達した。

(送達者)　　　　　　　　　　印　	
送達を受ける者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
書類名	　	
受取人署名(記名)		
送達した場所	　	
摘要