様式第92号(第36条関係)
質問てん末書

住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(　　年)　

　上記の者何某に係る地方税法(市税条例)違反嫌疑事件(　　　税関係)に関し，　　　年　　月　　日において本職の質問に対し任意下のとおり供述した。

　問
　答
　問
　答

被質問者　　　　　　　　　　　　

　以上で調査を終了したので，ここにてん末を録取して読み聞かせたところ，誤りない旨申し立てたのでともに署名した。

前同日午　　時
　前記場所において
　　　　　(勤務所)

徴税吏員　　　　　　　　　　印