様式第93号(第36条関係)
検査てん末書

　に係る地方税法(市税条例)違反嫌疑事件(　　　税関係)に関し，　　　年　　月　　日本職は　　を立会させて下記のとおり検査した。

　　　　年　　月　　日

　検査の場所において
　　　　　(勤務所)

徴税吏員　　　　　　　　　　印　
立会人(検査を受けた者)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(　　年)　	
検査の時	　	
検査の場所又は物件	　	
検査の結果	　	
備考	検査の結果発見した証拠物件は，任意別紙領置目録のとおり領置した。	
　備考　検査の時とは，検査に着手，終了した時刻を記載すること。