様式第95号(第36条関係)
臨検，捜索てん末書

　何某に係る地方税法(市税条例)違反嫌疑事件(　　税関係)に関し　　年　　月　　日本職は　　を立会させて下記のとおり臨検，捜索した。

　　　　　年　　月　　日
　　　　　臨検，捜索の場所において
　　　　　　　　(勤務所)

徴税吏員　　　　　　　　　印　
立会人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(　　　年)	
臨検，捜索の時	午　時　分から
午　時　分まで	発付官
臨検，捜索	裁判所
裁判官	
臨検，捜索の場所及び捜索の身体	　	許可状による場合	発付年月日	年　月　日	
			許可状を示された者	　	
		臨検，捜索許可状によらない場合	　	
臨検の結果	　	
捜索の目的たる物件	犯罪の事実を証明する何々及びこれに関連する帳簿書類等一切	
備考	捜索の結果発見した証拠物件は別紙差押目録(領置目録)のとおり差押えた。(領置した)	
　備考1　臨検，捜索の時とは，臨検，捜索に着手，終了した時刻を記載すること。
　　　2　「臨検，捜索の場所及び捜索の身体」欄には，臨検捜索許可状に記載された事項を記載すること。許可状のない場合はその事実によること。
　　　3　臨検，捜索許可状による場合と，よらない場合，その事実に基づいて何れか一方を抹消すること。