様式第96号(第36条関係)
差押(領置)てん末書

　何某に係る地方税法(市税条例)違反嫌疑事件(　　税関係)に関し　　年　　月　　日　本職は　　を立会させて下のとおり差押(領置)をした。

　　　　　年　　月　　日
　　　　　差押(領置)の場所において
　　　　　　　(勤務所)

徴税吏員　　　　　　　　　印　
立会人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(　　　年)	
差押(領置)の時	午　　時　　分	差押許可状による場合	発付官	裁判所
裁判官	
差押(領置)の場所	　		発付年月日	年　月　日	
			許可状を示された者	　	
		差押許可状によらない場合	　	　	
差押(領置)の場所	別紙添付差押目録(領置目録)のとおり	
摘要	　	
　備考1　差押(領置)の時とは，差押(領置)を完了した時刻を記載すること。
　　　2　「差押(領置)の場所」欄には，差押(領置)をなした場所を記載すること。
　　　3　差押許可状による場合とよらない場合，差押をなした事実に基づいて何れか一方を抹消すること。
　　　4　領置の場合は，差押許可状に関する欄は，斜線で抹消すること。
　　　5　「摘要」欄には，参考事項を記載すること。