様式第97号(第36条関係)
差押(領置)目録	
番号	品名又は名称	数量又は個数	物件所有者の住所氏名	封印の方法及び箇所数	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記は何某に係る地方税法(市税条例)違反嫌疑事件に関する証拠物件として差押え(領置し)この目録を作る。
　　　　　年　　月　　日差押(領置)の場所において
(勤務所)　　　　　　　　　　　　　　
徴税吏員　　　　　　　　　　印　
　上記物件を事件終結まで領置されることも承認する。
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
物件差出人　　　　　　　　　　　　	
　備考1　差押(領置)てん末書に基づき作成し，物件所有者又は所持者より請求があるときは謄本を交付すること。
　　　2　記載に当たっては，物件を対査し誤記のないようにすること。
　　　3　便宜により差押(領置)物件を所有者，所持者又は官公署に保管せしめる場合は，別途その保管証を徴しておくこと。