様式第104号(第38条関係)
(表)
　	※住	年度分　　市民税・県民税申告書	※異1	※異2	　	
　　　この申告書を提出した方は事業税の申告書を提出する必要がありません。	　　　年　　　月　　日提出	　	※外	※方	　	※指	※指	※個		
			現住所	　	業種又は職業	　						
								※世	※受	　	
			1月1日現在の住所	　	電話番号	　		※内特徴税額	※確定	申告別	※臨変	※
未成年		
										青	白				
			フリガナ	　	生年月日	世帯主の氏名	続柄		※特殊均等割	※

家	※

非	　	※
給与合算	※
所得税控除	※
外国税控除		
			氏名		明・大・昭・平
年　　月　　日	　	　		課税	非課税								
	3　所得から差し引かれる金額に関する事項	
	⑩
雑損控除	損害の原因	損害年月日	損害を受けた資産の種類	　	１収入金額等	事業	営業等	ア	円	※印の欄には記載しないでください。	
		　	　	　								
		損害金額	保険金などで補填される金額	差引損失額のうち災害関連支出の金額				農業	イ	　		
		円	円	円			不動産	ウ	　		
	⑪
医療費控除	支払った医療費	保険金などで補填される金額			利子	エ	　		
		円	円							
						配当	オ	　		
	⑫
社会保険料控除	社会保険の種類	支払った保険料							
		　	円			給与	カ	　		
		　	　			雑	公的年金等	キ	　		
		　	　				その他	ク	　		
		合計	　			総合譲渡	短期	ケ	　		
	⑭
生命保険料控除	一般の保険料の計	個人年金保険料の計				長期	コ	　		
		円	円								
						一時	サ	　		
	⑮
損害保険料控除	長期保険料の計	短期保険料の計							
		円	円		２所得金額	事業	営業等	①	　		
	⑯
寄附金控除	都道府県，市町村又は特別区に対する寄附金，住所地の都道府県共同募金会又は日本赤十字社の支部に対する寄附金の合計が10万円以上の場合に記入してください。				農業	②	　		
		寄附先の所在地・名称	　			不動産	③	　		
		寄附金の合計	円							
						利子	④	　		
源泉徴収票生命保険料払込証明書などをここにはってください。	⑰～⑱
寡婦(寡夫)，勤労学生控除	⑰　□寡婦(寡夫)控除
□死別　□生死不明
□離婚　□未帰還	⑱　□勤労学生控除
(学校名)							
						配当	⑤	　		
	⑲
障害者控除	氏名	　	障害の程度	級
度			給与	⑥	　		
		氏名	　	障害の程度	級
度			雑	⑦	　		
	⑳～21
配偶者控除
配偶者特別控除	配偶者の氏名	生年月日	・　　・			総合譲渡・一時	⑧	　		
		　	配偶者の合計所得金額	円							
							合計	⑨	　		
	22
扶養控除	氏名	生年月日	同居・別居の区分	続柄	控除額							
		　	・　　・	□同居　□別居	　	万円		４所得から差し引かれる金額	雑損控除	⑩	　		
		　	・　　・	□同居　□別居	　	　							
		　	・　　・	□同居　□別居	　	　			医療費控除	⑪	　		
		　	・　　・	□同居　□別居	　	　							
		　	・　　・	□同居　□別居	　	　			社会保険料控除	⑫	　		
		　	・　　・	□同居　□別居	　	　							
	別居の扶養親族等がいる場合には，裏面「12」に氏名及び住所を記入してください。	扶養控除額の合計	　			小規模企業共済等掛金控除	⑬	　		
	5　給与所得以外の市民税・県民税の納税方法		生命保険料控除	⑭	　		
	□　給与から差引き(特別徴収)　　　　　　　　　　　　　　　　　□　自分で納付(普通徴収)	　		損害保険料控除	⑮	　		
	分離課税に係る所得等がある方は，「市民税・県民税申告書(分離課税等用)」をあわせて提出してください。						
	所得のなかった方の記載欄	　		寄附金控除	⑯	　		
	①下記の者に扶養されていた。又は援助を受けていた。
　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　続柄　　　

※学生の方は学校名・学年を記入してください。
学校名　　　　　現在の学年　　年	②次のような年金・恩給を受給していた。
(○印をつけてください。)
老齢福祉年金　遺族年金　障害年金
その他(　　　　　　　　　　　　)	④その他昨年の状況を記入してください。			寡婦(寡夫)控除	⑰	　		
						勤労学生，障害者控除	⑱～⑲	　		
						配偶者控除	⑳	　		
						配偶者特別控除	21	　		
		③雇用保険(失業保険)・生活扶助を受けていた。
年　月　日　～　年　月　日まで				扶養控除	22	　		
						基礎控除	23	　		
						合計	24	　		
裏面にも記載する欄がありますから注意してください。
　	所得金額	　	円	　	円	　	※控配	1　普通
2　老人	※扶養人数	特定	内同老	老人	その他	※扶養障害	内同居特障	特障	普障	　	
		　	　	　	　					人	人	人	人		人	人	人		
		　	　	　	　		※配特	所得　　　円	控除　　　円	※本人該当	特障	普障	寡婦一般	寡婦特別	寡夫	学生		
		　	　	　	　		※所得税	円	※条文	　	　	　	　	　		

(切り取らないでください。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年度分　　市民税・県民税申告書受付書　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　様方
　　　　　　　　　　　様	　	
	受付日付印	　	
	　	

(裏)

6　給与所得の内訳
日給などの給与所得のある人で，源泉徴収票のない人は記入してください。	　	7　事業・不動産所得に関する事項	
月	日給	勤務日数	月収	　	所得の種類	所得の生ずる場所	収入金額	必要経費	青色申告特別控除額	
1	円	　	円		　	　	円	円	円	
2	　	　	　		　	　	　	　	　	
3	　	　	　		　	　	　	　	　	
4	　	　	　		　	　	　	　	　	
5	　	　	　		　	　	　	　	　	
6	　	　	　		　	　	　	　	　	
7	　	　	　		8　配当所得に関する事項	
8	　	　	　		配当所得の種類	所得の生ずる場所	支払確定年月	収入金額	必要経費	
9	　	　	　		　	　	・	円	円	
10	　	　	　		　	　	・	　	　	
11	　	　	　		　	　	・	　	　	
12	　	　	　		　	　	・	　	　	
賞与等	円		9　雑所得(公的年金等以外)に関する事項	国外株式等に係る外国所得税額	　	
				　	　	
合計	　		種目	所得の生ずる場所	収入金額	必要経費	
勤務先所在地	　		　	　	円	円	
勤務先名	　		　	　	　	　	
電話番号	　		　	　	　	　	
10　総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項	
　	収入金額	必要経費	差引金額
(収入金額－必要経費)	特別控除額	所得金額
(差引金額－特別控除額)	
総合譲渡	短期	円	円	円	円	イ　　　　　　　　　　　円	
	長期	　	　	　		ロ	
一時	　	　	　	　	ハ	
右上のイの金額を表面のケに，ロの金額を表面のコに，ハの金額を表面のサに記入してください。
右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。	ニ　合計イ＋〔(ロ＋ハ)×1／2〕	　	
11　事業専従者に関する事項	
氏名	続柄	生年月日	従事月数	専従者給与(控除)額	※主配	※他配	※均有	※未	※別	※専順位	※個	
　	　	明・大
昭・平	・　・	　	円	　	　	　	　	　	A	　	
　	　	明・大
昭・平	・　・	　	　	　	　	　	　	　	B	　	
　	　	明・大
昭・平	・　・	　	　	　	　	　	　	　	C	　	
　	　	明・大
昭・平	・　・	　	　	　	　	　	　	　	D	　	
　	合計額	　	　	
	所得税における青色申告の承認の有無	承認あり・承認なし		
12　別居の扶養親族等に関する事項	13　配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項	
氏名	住所	　	特定配当等に係る所得金額，特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め，配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は，下の各欄に，配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。	
　	　			
			配当割額控除額	円	
　	　				
			株式等譲渡所得割額控除額	　	
　	　				
			14　事業税に関する事項	
　	　			
			非課税所得など	番号	所得金額　　　　　　　　円	
　				
	損益通算の特例適用前の不動産所得	円	
	事業用資産の譲渡損失など	資産の種類　　　　　　　円	損失額，被災損失額(白)　　円	
	前年中の開(廃)業	開始・廃止	月　　日　　	
	□　他都道府県の事業所等