様式第107号(第38条関係)
法人の設立等に関する申告書
(設立・設置・廃止・変更・解散・結了・合併)
　	法人番号	　	　	
　	受付印	　	ふりがな	　	
　		　	法人名	　	
　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様　　　　　

　次のとおり申告します。			
	本店等所在地	〒

　　　　　電話	
	ふりがな	　	
	代表者氏名		
	代表者住所	　	
資本の金額又は出資金額	円　	事業年度	月　　　日から　　　月　　　日まで　　	
資本積立金額	円　	設立登記年月日
※財団法人等が収益事業を開始したときは，(　)内に開始日を記載してください。	　　　　　年　　　月　　　日　設立

(　　　　　年　　　月　　　日)	
事業の種類	　			
事業所等(本店を含む。)が所在する都道府県数	1　茨城県のみ　　　　2　2都道府県　　　　3　3都道府県以上	
事務所又は事業所の設置・廃止	本県以外に本店が所在する場合には本県における主たる事務所・事業所	名称	所在地	設置・廃止年月日	
		(従業員数　　人)	〒
　　　　電話	設置　　　・　　　・
廃止　　　・　　　・	
	従たる事務所又は事業所(支店，出張所，工場等)の設置・廃止状況	(従業員数　　人)	　	設置　　　・　　　・
廃止　　　・　　　・	
		(従業員数　　人)	　	設置　　　・　　　・
廃止　　　・　　　・	
		(従業員数　　人)	　	設置　　　・　　　・
廃止　　　・　　　・	
	本店以外の住所に申告書等の送付を希望する場合の送付先住所・あて名	〒

電話	
	支店等廃止の場合	他の支店等が茨城県内に存在(する・しない)。※存在する場合下欄に記載してください。	
		所在地・名称	〒
電話	
申告事項の変更	1　本店等所在地
2　組織・商号
3　代表者
4　資本の金額等
5　事業年度
6　連絡先等
7　その他
(　　　　　)	変更前	　	
		変更後	　	
		変更年月日	年　　月　　日	登記年月日	年　　月　　日	
	※本店等所在地の変更の場合	旧の本店等は事務所等として(存続・廃止)する。	
解散・結了
　合併解散を除く。	清算人	住所	〒

電話	
		ふりがな
氏名	　	解散日　　　・　　・　　　(登記日　　・　　・　　)
結了日　　　・　　・　　　(登記日　　・　　・　　)	
			　		
合併	被合併法人	住所	〒

電話	
		ふりがな
氏名	　	合併日　　　・　　・　　　(登記日　　・　　・　　)	
			　		
申告期限の延長の処分(承認)の有無	県民税	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの事業年度から　　　月間	
	事業税	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの事業年度から　　　月間	
※　登記簿謄本及び定款の写し各1通を添付してください。	関与税理士住所・氏名	〒

　　　　電話