様式第118号(第39条関係)
　	社会福祉事業施設国民健康保険組合等における固定資産税非課税規定の適用申告書	　	
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
施設等(団体)名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　
	
下記のとおり固定資産税の非課税規定の適用をされたく，市税条例第	57
58	条の規定に	
より申告します。	
土地	所在及び地番	　	
	地目	　	地積	　	用途	　	
	社会福祉事業等の開始若しくは設立年月日	※
年　月　日	社会福祉事業等の用に供する土地の区域変更年月日	※
年　月　日	
家屋	所在	　	
	家屋番号	種類	構造	床面積	用途	
	　	　	　	m2	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	社会福祉事業等
直接病院等又は家畜診療所	の用に供し始めた時期	年　　　月　　　日	
償却資産	所在	　	
	種類	数量	用途	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	社会福祉事業等
直接病院等又は家畜診療所	の用に供し始めた時期	年　　　月　　　日	

　　　税条例第57条又は第58条のいずれか不用の文字を消すこと。
　　　国民健康保険組合等にあっては，※欄についての記載を要しないものであること。