様式第119号(第39条関係)
固定資産税非課税規定適用除外申告書	
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住(居)所　　　　　　　　　　　　	
　	当該法人団体又は代表者の名称	　	
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　

　下記の固定資産については，非課税規定の適用をうけておりましたが，次の事由により非課税規定に該当しないこととなりましたので，鹿嶋市税条例第59条の規定により申告します。	
土地	所在及び地番	　	
	地目	　	地積	　	
	事由	　	
家屋	所在	　	
	家屋番号	種類	構造	床面積	事由	
	　	　	　	m2	　	
	　	　	　	m2	　	
	　	　	　	m2	　	
	　	　	　	m2	　	
償却資産	所在	　	
	種類	数量	事由