様式第１３４号（その２）（第３９条関係）
固定資産評価審査申出書（家屋）	

審査委
受付印

    

  （あて先）
    鹿嶋市固定資産評価審査委員会

    下記について地方税法第４３２条の規定により審査の申出をします。

       年　　月　　日提出	審査申出人	住所
（所在地）			
		氏名
（名称）			
		個人番号			
		連絡先(電話)			
					
	代表者又は管理人	住所
（所在地）			
		氏名
（名称）			
		法人番号又は個人番号			
		連絡先(電話)			
					
	総代又は代理人	住所
（所在地）			
		氏名
（名称）			
		個人番号			
		連絡先(電話)			
					
	台帳登録所有者	住所
（所在地）			
		氏名
（名称）			
		代表者又は管理人の氏名			
	審査申出家屋	所在	家屋番号		
					
		種類	構造	床面積	台帳価格		
				        ㎡				
	 申出の趣旨		
	 申出の理由	 案内図		
	口頭による意見陳述の希望について	有　・　無	添付書類名