様式第１３４号（その３）（第３９条関係）
固定資産評価審査申出書（償却資産）	

審査委
受付印

  （あて先）
    鹿嶋市固定資産評価審査委員会

    下記について地方税法第４３２条の規定により審査の申出をします。

       年　　月　　日提出	審査申出人	住所
（所在地）			
		氏名
（名称）			
		個人番号			
		連絡先(電話)			
					
	代表者又は管理人	住所
（所在地）			
		氏名
（名称）			
		法人番号又は個人番号			
		連絡先(電話)			
					
	総代又は代理人	住所
（所在地）			
		氏名
（名称）			
		個人番号			
		連絡先(電話)			
					
	台帳登録所有者	住所
（所在地）			
		氏名
（名称）			
		代表者又は管理人の氏名			
	審査申出資産	所在地			
		内訳	構築物	機械及び装置	船舶	航空機	車両及び運搬具	工具，器具及び備品	計		
		台帳価格									
		所有者申告価格									
	 申出の趣旨		
	 申出の理由	 案内図		
	口頭による意見陳述の希望について	有　・　無	添付書類名