様式第140号(第40条関係)

　	所有権留保付軽自動車等の買主(使用者)の住(居)所等に関する報告書	　	

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

(売主)	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称		

　市税条例第87条第4項の規定により報告します。

車両番号又は標識番号	　	
納税通知書(申告書)に記載された買主の	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
市の調査による最終住(居)所	　	
所有権保留者(売主)の調査による買主の	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
買主の勤務先	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
譲渡証書の発送の有無(ア)	有　無	当該軽自動車等の占有の有無	有　無	
賦払金の支払場所	　	

備考	
　記載上の注意
　　　1　(ア)欄「有」を○で囲んだ場合は，当該譲渡証明書の写しを添付してください。