様式第146号(第40条関係)

　	受付印	　	
　		　	
　	軽自動車税の第2次納税義務に係る納付義務免除申告書	　	
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　様

申告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申告いたします。	
車両番号
(標識番号)	　	車台番号	　	種別	　	
用途	　	車名	　	型式	　	
主たる定置場	　	
所有権留保付軽自動車の使用者(買主)	住所	　	
	氏名	　	
販売代金の回収状況	年月日	収入済額	売掛残額	年月日	収入済額	売掛残額	
	　	円	(当初代金)
円	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
免除を必要とする理由(詳細に記載すること)	
備考