様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

承諾者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

公共下水道設置承諾書

　私が所有する下記の土地に，鹿嶋市公共下水道設置基準要綱第4条の規定に基づき公共下水道を設置することについて，下記事項を遵守のうえ承諾いたします。

記

土地の所在	
大字	字	地番	地積	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　(1)　土地を公共下水道の設置及び維持管理に使用すること。
　(2)　土地の使用期間は，公共下水道としての用途を廃止するまでの間とし使用料は無償とすること。
　(3)　土地の権利を変更する時は，変更後の権利者に対し承諾内容を継承させること。
　(4)　土地の現状を変更しようとする時は，事前に市長に申し出て，その指示に従うこと。
　　　　また，公共下水道の変更が伴う場合は，その費用を負担すること。
　(5)　権利者以外が当該公共下水道を使用する時は，承諾すること。