様式第１号（第４条関係）

ディスポーザ排水処理システム維持管理等に関する計画書

年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

申請者　　 住所　　　    　　　　　　 　　
(届出者)　　 氏名　　  　 　　 　　　    　

　鹿嶋市ディスポーザの取扱いに関する要綱第4条の規定により提出します。

１　システムの概要
ア　　一般事項	① 設置場所
使用者又は管理組合等	
	
	② システムの名称等	認証月日
認証番号
システム名称
認証取得者（ﾒｰｶｰ）
ﾒｰｶｰの担当者
連絡先（℡）		
	③ 設置数量	ディスポーザ 　　　　個　　排水処理部 　　　  個	
	④ 設置工事者
（鹿嶋市排水設備指定工事店）
	所在地
工事店名
指定番号　　　　　　　　（℡）	
	⑤ 工程	着工予定日　　　　 　　　　　　　　 　　　　	　　　  	
		完了予定日		
		使用開始(入居)予定日		
	⑥ 維持管理業者	ディスポーザ部	所在地：
維持管理業者名：　　　　　　　（℡）	
		排水処理部	所在地：
維持管理業者名：　　　　　　　（℡）	
	⑦ 連絡体制
（連絡先・担当等）	
	
	⑧ 排水設備設計図
（排水計画平面図等）	
	
イ　仕様	① ディスポーザ部	型式		
		製造		
		品番		
	② 排水処理部	設計人員
計画生ごみ量
計画汚水量	人　
　　　　　　　　　　　　kg／日
㎥／日	

２　システムの維持管理
ア 処理水質
　（下水道へ排出する際、遵守する基準値）	BOD	㎎／㍑未満	
	SS	㎎／㍑未満	
	N－ヘキサン	㎎／㍑以下	
イ

維持管理の内容	装置名	ディスポーザ部	排水配管部	排水処理部	
	点検頻度	

	

	

	
	保守点検内容	

	

	

	
ウ

点検項目	点検項目	

	

	

	
	保守点検記録表	

	

	

	
※　維持管理に関する点検記録は，３年間保管する。
※　下水道管理者から維持管理に関する報告を求められた場合は，その資料を提出する。