様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　  
(電話)　　　　　　　　　　　　　 

維持管理業務委託契約等確約書

　この度，ディスポーザ排水処理システムに係る排水設備計画(変更)確認申請にあたり，現時点では，使用者又は管理組合等及び維持管理業者が決定していないため，維持管理業務委託契約が締結できておりません。
　使用者又は管理組合等及び維持管理業者が決定次第，維持管理業務委託契約を締結し，速やかに契約書の写しを提出します。契約締結までの間は，申請者が責任をもって維持管理を行うことを確約します。

記

1　建物の概要
　　　　　所在：
　　　　　名称：
　　　　　階数・戸数：

2　設置するディスポーザ排水処理システム
　　　　　システム名称：
　　　　　認定番号：
　　　　　認定年月日：
　　　　　ディスポーザ設置個数：
　　　　　排水処理部設置個数：
　　　　　ディスポーザ設計人員：