様式第３号（第９条関係）

特殊標章等再交付申請書

年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　様

　申請者

　住所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）

　氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
１　紛失（破損等）した特殊標章の種別及び登録番号

２　紛失（破損等）年月日

３　紛失の状況（破損等の理由）

４　その他必要な事項

	
※　受付欄	※　経過欄	

		
	
備考　１　この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。
　　　２　※印の欄は，記入しないこと。