様式第４号（第１２条関係）

身分証明書再交付申請書

年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　様

　申請者

　住所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）

　氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
１　旧身分証明書番号

２　理由

３　その他必要な事項

	
※　受付欄	※　経過欄	

備考　１　この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。
　　　２　理由には，紛失，汚損，破損及び記載事項の変更等を記入する。
　　　３　紛失の場合は，紛失の日時，場所及び紛失の状況を追記する。
　　　４　記載事項の変更の場合は，旧記載事項を追記する。
５　※印の欄は，記入しないこと。