様式第1号(第2条関係)

公害調査請求書

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　電話　　　　　　	
公害発生の事業等	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	電話	
	工場(事業場)名	
	発生の個所	
公害を受ける(おそれのある)地域	
公害の種類(該当する□の中にレ印をつけること。)
□ばい煙　□粉じん　□ガス　□悪臭　□汚水又は廃液　□騒音　□振動	
請求の趣旨	公害を受ける(おそれのある)世帯数	請求に至った経過	
	要望する措置	
付近の見取図