様式第2号(第3条関係)

和解の仲介要請書

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

要請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公害防止条例第9条の規定により，次のとおり和解の仲介を要請します。

1　紛争の相手方の氏名又は名称及び代表者

2　紛争に係る地域

3　紛争の経過の概要

4　要請の趣旨

5　その他仲介を行うため参考となる事項

　備考　数人が共同して要請をしようとする場合は，代表者1人を選んですること。この場合において，他の全員が連署した委任状を添付すること。