様式第4号(第5条関係)

除害措置変更許可申請書

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公害防止条例第12条第2項ただし書の規定により，下記のとおり申請いたします。

記

1　勧告を受けた措置

2　許可を受けようとする措置

3　理由

(注)　(添付書類)

　1　敷地内の建物の配置図

　2　工場等の平面図(設備の状況を明らかにしたもの)