様式第6号(第7条関係)

除害措置届出書

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日は　　　第　　　　　号による	勧告
措置命令	に係る公害防止	
措置をとったので鹿嶋市公害防止条例第14条の規定により次のとおり届出します。

1	勧告
命令	を受けた年月日	
2	勧告命令	を受けた施設及び所在地又は作業の種類及び場所	
3	勧告
命令	の内容	
4　措置の内容	
5　措置完了年月日