様式第8号(第10条関係)

井戸使用申請書

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市公害防止条例第17条第1項に基づき，井戸の使用をしたいので，下記のとおり申請します。	
　	井戸の設置の場所	　	※整理番号	号	　	
	井戸のストレーナの位置(地表面下メートル)	　	※受理年月日	年　　月　　日		
			※許可番号	号		
	井戸の揚水機の吐出口の断面積
(平方センチメートル)	　	※許可年月日	年　　月　　日		
			　	　		
　添付書類
　1　井戸の構造図
　2　井戸の設置の場所を示す図面
　3　井戸使用計画書	
備考　※印欄は，記入しないこと。