様式第２号(第４条，第１１条関係)

墓　地
納骨堂　変更許可申請書
火葬場

		　　           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　申請者
		　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
		　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　 

           　墓　地    区域
  次のとおり 納骨堂 を  　　変更したいので，墓地，埋葬等に関する法律第１０条第２項の規定
火葬場  　施設
により関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在，地番	 　鹿嶋市
    　     　　　     大字　　　　　番地
 　　　　	
	地目，面積	 　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
変更の内容	
変更に係る工事完了の予定年月日            　年　　　月　　　日	
変更の理由	
許可年月日  　年　　月　　日	許可指令番号  　　　　指令第　　　　号