様式第３号(第４条関係)
墓　地
納骨堂　廃止許可申請書
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　	　　　　　　　　　　　　　申請者
		　　　　　　　　　　　　　　住　所
		　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
		　　　　　　　　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

        　　 墓　地
　次のとおり 納骨堂 を廃止したいので，墓地，埋葬等に関する法律第１０条第２項の規定
   　　 　　 火葬場
により関係書類を添えて申請します。	
敷　地	所在，地番	 　鹿嶋市
          　　　     　大字　　　　　番地
 　　　　	
	地目，面積	 　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
廃止の理由	
廃止後の処理	
許可年月日  　　年　　月　　日	許可指令番号  　　　　指令第　　　　　号	
　　　　　　　　　 火葬場