様式第1号(第2条関係)
住民基本台帳閲覧申請書
　　鹿嶋市長　　　　様
　　年　　月　　日
申請者	住所(所在地)
氏名(名称及び代表者)
電話　　　　　　　　　　	
閲覧者	住所

氏名	確認方法	
		　	
閲覧目的	　	
閲覧対象地区	　	
閲覧対象者	　	
閲覧日時	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　　日間

午前・午後　　時　　分～午前・午後　　時　　分	
添付資料
(添付する物に○をしてください。)	1　法人登記簿謄本の写し
2　個人情報の管理・廃棄の方法がわかる資料(プライバシーポリシー等)
3　調査や案内等の内容のわかる資料(予定している成果物を含む)
4　申請者と閲覧者との関係がわかる書類	

誓約書

　閲覧に際しては，基本的人権を擁護するとともに，プライバシーの保護等に十分配慮し，上記閲覧の目的以外には絶対使用しないことを誓約いたします。
　なお，閲覧の際に転記した書類は，上記の目的に利用後，責任をもって処分することを併せて誓約いたします。

申請者　会社名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

備考	枚数　　　　　　　枚
件数　　　　　　　件
手数料　　　　　　円	受付	確認	
		　	　	
※誓約書に反したことが明らかとなった場合には，住民基本台帳法第50条により過料に処せられる場合があります。