様式第1号(第4条関係)

補装具業者登録申請書

　　年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市における補装具業者として登録を受けたいので，鹿嶋市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第4条の規定に基づき，必要書類を添えて申請します。

フリガナ	　	
事業所名称	　	
フリガナ	　	
代表者の氏名
(事業所)	　	
事業所の所在地	(〒　　　―　　　　)	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
取扱補装具種目
(取扱をする種目の左に○印を記入してください)	　	骨格構造義肢(＊)	　	眼鏡	　	歩行補助つえ	
	　	殻構造義肢(＊)	　	補聴器(＊)	　	重度障害者用意思伝達装置	
	　	装具	　	車いす(＊)	　	　	
	　	座位保持装置	　	電動車いす(＊)	　	　	
	　	盲人安全つえ	　	歩行器	　	　	
	　	義眼	　	児童用保持	　	　	
※(＊)の種目を取扱う場合には，事業所調書(様式第2号)の他に，本市が指定する種目別調書(様式第3号(その1)～(その4))の添付が必要です。
添付書類　◎財務諸表(貸借対照表及び損益計算書)　　　◎法人市民税納税証明書
　　　　　◎登記簿謄本(個人にあっては住民票抄本)　　◎事業経歴書
　　　　　◎定款