様式第8号(第13条関係)
　　　年　　月分　　　　　　　　鹿嶋市障がい者訪問入浴サービス事業実績記録票
 支給決定者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者等氏名
(障害児氏名)	　	 事業者所在地及び名称	　	
契約支給量	日　　　	区分	　			
利用者負担上限額	円　　　			

日付	曜日	開始時間	終了時間	時間	入浴の有無	　　　利用者負担額	利用者確認	備考	
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合計	時間	回	円	　	　	

　	　	枚中	　	枚