様式第4号(第4条関係)

登録犬死亡届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
(所有者)　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

電話　　(　　)　　　　　　	
鑑札番号

第　　　　　　　　　号　　	種類	
名前	生年月日

年　　月　　日生	
毛色	体格　(該当するものに○してください)

大　　　中　　　小	
性別　(該当するものに○してください)

おす・めす・避妊・去勢	特徴	
年　　　月　　　日死亡　　	備考