様式第5号(第7条関係)

盲導犬に係る登録手数料等の免除申請書

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり，盲導犬に係る登録手数料等を免除してくださるよう申請します。
免除申請に係る手数料の種類及び金額	(犬の登録・鑑札再交付)手数料	円	
	狂犬病予防注射済票(交付・再交付)手数料	円	
申請者欄	身体障害者手帳番号　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　号	
	視覚障害の級別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　級	
犬の欄	種類	毛色	名前	
	生年月日
　　　年　　月　　日生	性別	体格	
　※犬の鑑札番号　　　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　　　　号

　※狂犬病注射済票番号　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　　　　号