様式第2号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　墓地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　納骨堂変更許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　火葬場

年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	
　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	を	区域

施設	変更したいので，墓地，埋葬等に関する法律第10条第	
2項の規定により関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在，地番	市　　　　町
郡　　　　村	大字　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目，面積	平方メートル	
変更の内容	
変更に係る工事完了の予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
変更の理由	
許可年月日　　年　　月　　日	許可指令番号　　　　　　　　指令第　　　　　　号