様式第4号
みなし許可に係る届出書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	
　次のとおり	墓地

火葬場	を	新設
変更
廃止	するので，鹿嶋市墓地，埋葬等に関する法律施行条例	
第8条の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
敷地	所在，地番	市　　　　町
郡　　　　村	大字　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目，面積	平方メートル	
届出の理由