様式第5号
　　　　　　　　　　　　　　　　墓地
　　　　　　　　　　　　　　　　納骨堂工事完了届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　火葬場

年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	
　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の新設変更工事を完了したので，鹿嶋市墓地，埋葬等に関する法	
律施行条例第9条の規定により届出します。	
敷地	所在，地番	市　　　　町
郡　　　　村	大字　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目，面積	平方メートル	
着工年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
完成年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
施行業者	住所	
	氏名	
工事費	
許可年月日　　年　　月　　日	許可指令番号　　　　　　　　指令第　　　　　　号