様式第１号（第５条関係）

自立支援医療費等利用者負担額減免申請書

　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（対象者との続柄）　　　　　　　　　

　次のとおり自立支援医療費等利用者負担額の減免を申請します。
住所		
対象者氏名		生年月日		
減免を申請するサービス	□　障害者自立支援法第19条第1項の規定による介護給付費等
　　(介護給付費，特例介護給付費，訓練等給付費，特例訓練等給付費)
□　療養介護医療(食事療養分を除く)
□　自立支援医療（更生医療に限る。）
□　補装具の購入又は修理
□　地域生活支援事業
（日常生活用具給付等事業　・　移動支援事業　・　日中一時支援事業　・　訪問入浴サービス事業）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）	
減免を申請する理由	（該当する番号を○で囲み，必要事項を記入してください。）
１　支給決定障害者等が居住する住宅が災害により損害を受けた
災害発生日　　　　　年　　　月　　　日
被害の区分（□　全壊・全焼　　□　大規模半壊又は半壊・半焼）

２　生計維持者の収入が，その者の死亡・重大な心身障害・長期入院したことにより著しく減少した
　事由発生日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　（　　　　　年　　　月　　　日頃に回復見込み）

３　生計維持者の収入が，事業等の休廃止・事業損失・失業等により著しく減少した
　事由発生日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　（　　　　　年　　　月　　　日頃に回復見込み）

４　生計維持者の収入が，干ばつ・冷害・凍霜害等による作物の不作，不漁により著しく減少した
事由発生日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　（　　　　　年　　　月　　　日頃に回復見込み）

５　その他市が必要と認めた場合
（例：原発事故により避難指示，屋内退避指示，計画的避難区域，緊急時避難準備区域に関する指示の対象となり避難した場合などが該当）

（申請が遅れた場合は，以下にその理由を記載してください。）
　理由

（裏面）

※　審査に係る調査承諾欄(承諾する人のみ)
自立支援医療等利用者負担額の減免の審査のため、市が，り災状況及び世帯の収入等必要な事項について，課税台帳等の公簿により確認することを承諾します。

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　
※　承諾しない場合又は本市が保有する情報で確認できない場合は、以下の必要な書類を添付してください。

※　添付書類　　　　
（災害により著しい損害を受けた場合）
□　り災証明書の写し
（主たる生計維持者が死亡の場合）
□　住民票徐票，死亡診断書等
（重大な障害を受け，若しくは入院している場合）
□　医師の診断書など
（主たる生計維持者が業務を廃止し，若しくは休止し，又は失職した場合）
□　税務署に提出される廃業届，異動届，離職票，雇用保険受給資格者証明書の写し等事実の確認できるもの
□　生計維持者の課税証明など前年中の所得金額を証明する書類
□　支給決定障害者等世帯員のうち，収入がある者の収入見込み金額が確認できる書類
　　（　給与証明書　，営業実績証明書，年金・恩給に係る受給証書など）
□　被災状況や被災による損害額を確認できる書類（干ばつ・冷害・凍霜害等による損害の場合）
（その他）
□　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）