様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　
鳥獣捕獲等許可申請書
　鹿嶋市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
ほか　　　　名　　　	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日　　
　鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等の許可を受けたいので，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第9条第2項の規定により，次のとおり申請します。	
1　捕獲等をしようとする鳥獣又は採取等をしようとする鳥類の卵の種類及び数量	
2　捕獲等又は採取等の目的	
3　捕獲等又は採取等の期間
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
4　捕獲等又は採取等の区域(省令第7条第1項第7号に規定する場所において捕獲等又は採取等をしようとする場合には，その旨)	
5　捕獲等又は採取等の方法(該当するものにレ印を付すること。)	
　□網　　□わな　　□とりもち　　□銃器
　□その他(　　　　　　　　)	許可証の番号及び交付年月日
第　　　号　　　年　月　日	
6　捕獲等又は採取等をした後の処置	
7　狩猟免許	種類，狩猟免状の番号及び交付年月日
　　　　免許　　　第　　　号　　年　月　日	
　備考	
注1　複数人が同一の目的で捕獲等に携わる場合で捕獲等の区域及び方法も同一のときは，氏名欄に代表者名を記載し，別紙の鳥獣捕獲等許可申請者名簿にその他の申請者について記載すること。
　2　申請書には，鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等をしようとする事由を証する書面を添付するほか，次に掲げる図面を添付すること。
　　(1)　捕獲等又は採取等をしようとする場所を明らかにした図面
　　(2)　銃器を使用する方法以外の方法を用いて捕獲等をしようとする場合にあっては，当該方法を明らかにした図面
　3　依頼を受けて捕獲等又は採取等をしようとする場合は，その旨を証する書類を添付すること。
(別紙)
鳥獣捕獲等許可申請者名簿
住所	氏名	職業	生年月日	捕獲等をしようとする鳥獣又は採取等をしようとする鳥類の卵の種類及び数量	狩猟免許	銃器を使用する場合	備考	
					種類	狩猟免状の番号	交付年月日	所持許可証の番号	交付年月日