様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　

許可証等再交付申請書

　鹿嶋市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日　　

　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律	
　□第9条第9項(許可証・従事者証)
　□第19条第6項(登録票)	の規定により，次のとおり許可証等の再交付を申	
請します。	
許可証等の種類	　□許可証　　□従事者証　　□登録票(飼養登録)	
許可証等の番号	第　　　　　　　号	
交付年月日	年　　　月　　　日	
亡失等の年月日	年　　　月　　　日	
亡失等の事情	　	
注1　該当項目の□にレ印を付すこと。
　2　登録票の再交付申請の場合は，申請者欄の生年月日及び職業欄は記入不要