様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　

住所又は氏名変更届出書

　鹿嶋市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名	　	

電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり住所又は氏名を変更したので，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則	
　□第7条第11項(許可証)
　□第7条第12項(従事者証)
　□第20条第5項(登録票)	
の規定により届け出ます。	
許可証等の種類	　□許可証　　□従事者証　　□登録票(飼養登録)	
許可証等の番号	第　　　　　　　号	
交付年月日	年　　　月　　　日	
変更の年月日	年　　　月　　　日	
変更前の内容	　	
変更後の内容	　	
注1　該当項目の□にレ印を付すこと。
　2　住所又は氏名の変更が確認できる書類を添付すること。