様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日　

許可証等亡失届出書

　鹿嶋市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名	　	

電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり許可証等を亡失したので，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則	
　□第7条第13項(許可証)
　□第7条第14項(従事者証)
　□第20条第6項(登録票)	
の規定により届け出ます。	
許可証等の種類	　□許可証　　□従事者証　　□登録票(飼養登録)	
許可証等の番号	第　　　　　　　号	
交付年月日	年　　　月　　　日	
亡失年月日	年　　　月　　　日	
亡失の理由	　	
注　該当項目の□にレ印を付すこと。