受付年月日	
様式第９号（第11条関係）

　自立支援医療受給者証（育成医療・更生医療）再交付申請書

受　診　者	フリガナ		性別	生年月日	
	氏　　　名		男・女	

	年 　　月 　　日	
	フリガナ		
	住　　　所		
保　　護　　者
（受診者が18歳未満
の場合記入）	フリガナ		続　　柄	
	氏　名			
	フリガナ		
	住　所		
受給者証の受給者番号								有効期間	　　 年 　　月 　　日	
申　請　の　理　由
（○印）	１　 破損したため

２　 汚損したため

３ 　紛失したため

４ 　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　私は、上記のとおり受給者証の再交付を申請します。

　　　　年　　　　月　　　　日

鹿嶋市長　殿

　　申請者氏名