別記様式(第4条関係)
正
鹿嶋市立衛生センター搬入許可申請書	
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
搬入量	1日　　　　　　　　　リットル以内	
鹿嶋市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第7条の許可年月日及び許可証番号	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日鹿嶋市指令第　　号	
運搬車又は容器名	　	
その他必要事項	　	
受付欄	制限又は条件	
　	　	

副

鹿嶋市立衛生センター搬入許可申請書	
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
搬入量	1日　　　　　　　　　リットル以内	
鹿嶋市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第7条の許可年月日及び許可証番号	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日鹿嶋市指令第　　号	
運搬車又は容器名	　	
その他必要事項	　	
許可欄	制限又は条件	
　	　	
第　　　　　号
年　　月　　日

　上記申請を許可する。

鹿嶋市長